Bulletin d’adhésion à l’AFCRT pour 2017

Type de la structure labellisée :
CRTCDT

Effectif ETP pour 2016 :

IDENTITE de la STRUCTURE:

Nom

Forme juridique

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Adresse

Date de la 1er labellisation

Ville

CP

Téléphone

Fax

Date du dernier renouvellement

LE DIRIGEANT OPERATIONNEL de la STRUCTURE:

Nom

Prénom

Fonction

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Téléphone direct

Téléphone portable

MONTANT DE LA COTISATION (Décision de l'Assemblée Générale Ordinaire du 20 septembre 2016):
> Seuil mini : 350 euros (effectif < à 11 ETP)
> Plafond : 1150 euros (effectif > à 32 ETP)
> Sinon 35,00€ par ETP

Nombre d'ETP :

LE MONTANT DE LA COTISATION EST DE :

Montant arrondi à l'euro supérieur.

REGLEMENT DE LA COTISATION :

Je règle un montant de : euros (€) - Par :

Chèque libéllé à l'ordre de l'AFCRTVirement sur le compte de l'AFCRT (BP0 LE MANS Centre)

IBAN : FR 76 1670 7000 6011 1212 0898 457 BIC / SWIFT : CCBPFRPPREN


Le bulletin d’adhésion est à renvoyer imprimé à l’AFCRT – 20, rue Thalès de Milet – 72000 LE MANS

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