Type de la structure labellisée : CRTCDT Effectif ETP pour 2022 : IDENTITE de la STRUCTURE: Nom Forme juridique Votre email Adresse Date de la 1er labellisation Ville CP Téléphone Date du dernier renouvellement LE DIRIGEANT OPERATIONNEL de la STRUCTURE: Nom Prénom Fonction Votre email Téléphone direct Téléphone portable MONTANT DE LA COTISATION : > Seuil mini : 700 euros (effectif ≤ à 10 ETP) > Plafond : 2300 euros (effectif ≥ à 32.8 ETP) > Sinon 70,00€ par ETP Nombre d'ETP : LE MONTANT DE LA COTISATION EST DE : € Montant arrondi à l'euro supérieur. REGLEMENT DE LA COTISATION : Je règle un montant de : euros (€) - Par : Chèque libéllé à l'ordre de l'AFCRTVirement sur le compte de l'AFCRT (Banque Populaire Grand Ouest) IBAN : FR76 1380 7007 4411 1212 0898 462 BIC / SWIFT : CCBPFRPPNAN Veuillez prouver que vous êtes humain en sélectionnant Clé. Le bulletin d’adhésion est à renvoyer imprimé à l’AFCRT – 20, rue Thalès de Milet – 72000 LE MANS