Bulletin d’adhésion à l’AFCRT pour 2019

Type de la structure labellisée :
CRTCDT

Effectif ETP pour 2018 :

IDENTITE de la STRUCTURE:

Nom

Forme juridique

Votre email

Adresse

Date de la 1er labellisation

Ville

CP

Téléphone

Date du dernier renouvellement

LE DIRIGEANT OPERATIONNEL de la STRUCTURE:

Nom

Prénom

Fonction

Votre email

Téléphone direct

Téléphone portable

MONTANT DE LA COTISATION (Décision de l'Assemblée Générale Ordinaire du 4 octobre 2018):
> Seuil mini : 700 euros (effectif ≤ à 10 ETP)
> Plafond : 2300 euros (effectif ≥ à 32.8 ETP)
> Sinon 70,00€ par ETP

Nombre d'ETP :

LE MONTANT DE LA COTISATION EST DE :

Montant arrondi à l'euro supérieur.

REGLEMENT DE LA COTISATION :

Je règle un montant de : euros (€) - Par :

Chèque libéllé à l'ordre de l'AFCRTVirement sur le compte de l'AFCRT (Banque Populaire Grand Ouest)

IBAN : FR76 1380 7007 4411 1212 0898 462 BIC / SWIFT : CCBPFRPPNAN

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Le bulletin d’adhésion est à renvoyer imprimé à l’AFCRT – 20, rue Thalès de Milet – 72000 LE MANS

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